様式第7号(第10条関係)

助産施設入所徴収金減額(免除)決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のありました助産施設入所徴収金の減額(免除)については、次のとおり決定したので通知します。

入所者氏名	　	
施設名	　	
徴収金	円