様式第6号(第9条関係)

助産施設入所徴収金減免申請書

年　　月　　日

　　　日吉津村長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　徴収金の減額(免除)を受けたいので、次のとおり申請します。

入所者氏名	　	
施設名	　	
徴収金	月額　　　　　　円	減額又は免除を受けようとする金額	月額　　　　　　　円	
減額又は免除を必要とする理由