別記様式(第5条関係)

年　　月　　日　　

　不当要求行為防止対策委員会
　　　委員長　　　　　　　　様

報告者・氏名　　　　　　　　　　印　

不当要求行為等に関する報告書

　標記の件について、下記のとおり報告します。	
発生日時	　　　　年　　月　　日
　　午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
発生場所	　	
対応者	職員	課(室)職・氏名(連絡先　　　　　　　　　　)	
	職員以外
(工事現場責任者等)	会社・役職・氏名(連絡先　　　　　　　　　　)	
相手方	住所
氏名
職業
(連絡先　　　　　　　　　　　　　　　)	
不当要求行為等の内容	　	
対応措置状況	　	
その他