様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　日吉津村長　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

家庭用生ゴミ処理機使用実績報告書

　家庭用生ゴミ処理機使用要綱第6条第5号の規定により、下記のとおり報告します。

記

　　・記録用紙(様式第3号)　　別紙のとおり
　　・アンケート(様式第5号)　　別紙のとおり