様式第1号(第4条関係)

家庭用生ゴミ処理機使用申請書

年　　月　　日　　

　日吉津村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

(電話　　　　―　　　　　)　

　次のとおり家庭用生ゴミ処理機の使用を申請します。
希望する使用機器	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
備考