別記様式(第3条関係)
出産育児一時金支給申請書兼受取代理適用承認申請書
【世帯主の記入欄】
被保険者証の記号番号	住所	世帯主氏名	
日　　　　　　号	　	　	
出産予定者	氏名	世帯主との続柄	生年月日	出産予定年月日	
	　	　	年　　月　　日	年　　月　　日	
	※資格取得年月日	出産予定場所(病院等の名称又は住所)	
	年　　月　　日	　	
口座振込先(世帯主の口座)	
金融機関名	種別	口座番号	口座名義人(フリガナ)	
　	　	　	　	
			　	
※の欄は、記入しないでください。
【世帯主及び受取代理人の記入欄】

　甲は、乙を代理人と定め、次の権限を委任します。
　甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額(上限35万円)の受領に関すること。

　　　　　　年　　月　　日

甲　委任者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
乙　受任者(受取代理人)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
	
口座振込先(受取代理人の口座)	
金融機関名	種別	口座番号	口座名義人(フリガナ)	
　	　	　	　	
			　	
　上記のとおり、出産育児一時金の支給及び受取代理適用承認の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日
(世帯主)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　(　　)　　―　　　　　
　日吉津村長　　　　様