様式第13号(第10条関係)
サービス提供実績記録票
　　　　　　年　　月分
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名
(児童氏名)	　	　	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
サービス内容及び契約支給量	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担上限月額	　	利用者負担軽減後上限月纈	　	　			
					定員	人	　	有・無	
円	有・無	円	有・無	人／日					

サービス内容	　	
日付	曜日	サービス計画	サービス提供実績	算定日数
(日)	利用実人員
(人)	利用者負担額
(円)	　	給付費移行額
(円)	利用者確認印	
		計画日数	食事提供	入浴	送迎	開始時間	終了時間	食事提供	入浴	送迎							
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合計	　	回	回	回	　	　	回	回	回	日	日

基準超過日	円	円	円	　	

　	　	枚中	　	枚目