様式第11号(第10条関係)

地域生活支援給付費明細書

　	　	　	　	年	　	　	月分	

支給決定障害者(保護者)氏名	　	　	事業者及びその事業所の名称	　	
支給決定に係る児童氏名	　				

費用の額計算欄	サービス内容	算定単位額	算定回数	当月算定額	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	当月費用の額合計	①	　	

利用者負担額計算欄	利用者負担額単価	利用者負担額	摘要	
	利用者負担額	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	当月利用者負担額合計	②	　	

　	当月請求額①－②	円