様式第10号(第10条関係)

身体障害者　知的障害者　児童　精神
地域生活支援給付費　請求書

　(あて先)　日吉津村長　様

　	請求金額	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	

内訳	年　　　　月分	　	
	請求給付費名	明細書件数	金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	

　上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　

　	請求事業者	住所
(所在地)	〒　　　―	
		電話番号	　	
		名称	　	
		職・氏名