様式第7号(第8条関係)
日吉津村障害者地域生活支援給付費支給量変更申請書

　日吉津村長　　　　様

　次のとおり申請します。	
　	申請者	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
		フリガナ	　	生年月日	明治　大正
昭和　平成	　年　月　日		
		氏名	　					
				性別	男・女		
		居住地	　		
	フリガナ	　	生年月日	昭和
平成	　　年　　月　　日		
	支給決定に係る児童氏名	　					
			性別	男・女	続柄	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類、内容等		
		施設サービス	利用中の施設支援の種類、内容等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　1　2　3　4　5		
			利用中のサービスの種類と内容等		
	変更を申請する居宅支援の種類・内容	　		
	変更を申請する理由	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	申請者との関係	　		
		住所	〒

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