様式第5号(第8条関係)

日吉津村障害者地域生活支援給付費居住地等変更(辞退)届出書

年　　月　　日　　

　日吉津村長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
利用者との続柄　　　　　　　　

　日吉津村障害者地域生活支援給付費の利用を変更(辞退)したいので、下記のとおり届け出ます。

記

対象者	氏名	　	
住所・氏名変更	新住所	　	
	旧住所	　	
	新氏名	　	
	旧氏名	　	
辞退理由	　	
・居住地等の変更をした時、14日以内に届け出ること。