様式第2号(第7条関係)
世帯状況等申告書
　日吉津村長　様
　申告年月日　　　　年　　月　　日
　申告者(保護者)住所
　　　　　　　　氏名
　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について　□住民票と同じ　□世帯の特例を利用する
　	氏名	生年月日	本人との関係	世帯の特例を受ける場合、以下について記入	
				市町村民税の状況	医療保険の状況	
				課税・非課税の別	課税の場合、税制上、障害者の扶養控除の適用の有無		
申請者	　	　	　	□課税
□非課税	　	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
世帯主	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
世帯員	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
	　	　	　	□課税
□非課税	障害者の扶養控除
□有　□無	□健保本人　□国保
□健保被扶養者(本人　　分)	
2　障害者本人の収入の状況について
　(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
　(2)収入等の状況
　　収入(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)(②)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)(③)	円	
3　障害者本人の個別減免の申請の有無について
　　個別減免減の申請　　〔有・無〕
1　本申告に係る認定にあたり、村が私の住民情報を住民票等簿公簿により調査すること
2　本申告に係る認定にあたり、村が私の課税状況を税務資料等公簿により調査すること

以上について同意します。	
申告者同意欄(署名又は捺印)