様式第1号(第7条関係)
日吉津村障害者地域生活支援給付費支給決定申請書
　日吉津村長　様
　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　年　　月　　日　　	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	明治　大正
昭和　平成	年　　月　　日	　	
		氏名	　					
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	生年月日	昭和・平成	年　　月　　日		
	支給申請に係る児童氏名	　					
			続柄	　		
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　		
	　		
	サービス利用の状況	障害福祉サービス	障害程度区分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	　		
			利用中のサービスの種類と内容等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援(　　)・要介護　1　2　3　4　5		
			利用中のサービスの種類と内容等		
	申請する支援の種類・内容	種類	□　個別移動支援	□身体介護を伴う
□車両移送を伴う
□身体介護を伴わない		
			□　日中一時支援	　		
			□			
			□			
		内容	　		
	申請する減免の種類	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　　(あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。)
　　　1　生活保護世帯
　　　2　市町村民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計が80万円以下のもの
　　　3　市町村民税非課税世帯に属する者であって、2以外のもの		
		□　Ⅱ　個別減免に関する認定
　　　　下記のいずれにもあてはまります。
　　1　グループホーム・ケアホーム入所者、施設入所者(注：20歳以上)
　　2　市町村民税非課税世帯の者
　　3　一定の資産を有していないこと
　　　ア　預貯金の額が350万以下であること
　　　イ　不動産を所有していない(親族等が現に居住する不動産を除く)