様式第1号(第5条関係)
日吉津村障害者日中一時支援事業者登録(変更)申請書
年　　月　　日　　
　日吉津村長　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　(印)　
　このことについて、添付書類を添えて下記のとおり申請(変更申請)します。
名称	　	
所在地
(事業実施場所)	〒　　　　―

(電話番号)	
事業開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
実施事業	単独型　　　　・　　　　日中受入型	
利用対象者
(可・不可のいずれかに○をしてください)	区分	18歳未満	18歳以上	医療ケアを要する障害者等	
	身体障害	可・不可	可・不可	可・不可	
	知的障害	可・不可	可・不可	可・不可	
	精神障害	可・不可	可・不可	可・不可	
	発達障害	可・不可	可・不可	可・不可	
送迎サービス	実施する・実施しない　(どちらかに○してください)	
入浴サービス	実施する・実施しない　(どちらかに○してください)	
サービス提供日	〈曜日で分ける場合〉
　月・火・水・木・金・土・日・祝祭日　　　(年間延べ　　　日)
〈期間で分ける場合〉
　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　(年間延べ　　　日)	
サービス提供時間	午前・午後　　　時　　　分～午前・午後　　　時　　　分	
職員配置	サービス提供の時間帯：常に　　　　　人の職員を配置
職員の総数：　　　　　人(うちボランティアの総数：　　　　人)	
利用定員	　　　　人(同一時間帯に一時預かりすることが可能な人数の上限)	
当該事業所において他に実施しているサービス	　	
※変更申請の場合には、変更した部分のみ記入するものとする。
(添付書類)1　事業者の概要が分かる資料(パンフレット・チラシ等)
　　　　　2　その他村長が必要と認める資料