様式第1号(第5条、第6条関係)
日吉津村障害者移動支援事業者登録(変更)申請書
年　　月　　日　　
　日吉津村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　(印)　
　このことについて、添付書類を添えて下記のとおり申請(変更申請)します。
法人名	フリガナ	
所在地	〒　　　―

(電話番号)　　　　　　　　　　　　(FAX番号)	
実施事業	　個別支援型	
主たる対象者	　特定無し・身体・知的・児童・精神	
営業日	　	
営業時間	午前・午後　　　時　　　分　～　午前・午後　　　時　　　分	
従業者の資格	ガイドヘルプ(視覚)	人	
	ガイドヘルプ(全身性)	人	
	ガイドヘルプ(知的)	人	
	ホームヘルプ(みなし等含む)	人	
	日常生活支援従業者(相当含む)	人	
車両移送の確認
(いずれかに○)	車両移送を行う	車両移送を行わない	
　	　	
※変更申請の場合には、変更した部分のみ記入するものとする。
(添付書類)
・従業者の研修修了証
・事業者の概要がわかる資料(パンフレット・チラシ等)
・新規申請の場合は、日吉津村障害者移動支援事業登録基準に定める書類
・車両移送を行う場合は、道路運送法による許可書の写し