様式第3号(第5条関係)
点字図書給付台帳
・　対象者氏名
・　対象者が児の場合扶養義務者名
・　住所
・　電話番号
・　障害名・等級	
年月日	給付図書	巻数	出版施設	価格	自己負担額	公費負担額