様式第2号(第5条関係)

点字図書発行証明書

給付対象者

　氏名

　対象者が児の場合扶養義務者名

　住所

　電話番号

給付申請図書

　図書名

　出版施設名　　　　　　　　　　　　印

　価格

　巻数

　自己負担額	

給付証明書

　上記の点字図書を給付することを証明する。

日吉津村長　　　　　　　　　　印