様式第1号(第5条関係)

点字図書給付申請書

年　　月　　日　　

　日吉津村長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄　　　　)　　　

　下記により点字図書の給付を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	T・S・H　　年　　月　　日生
　　(　　歳)	
	住所	烏取県	
	身体障害者手帳番号	第　　　　　号	S・H　　年　　月　　日交付	
点字図書を必要とする者が18歳未満の場合扶養義務者名	　	扶養義務者住所	　	
給付を希望する理由	
備考