様式第7号(第4条関係)

却下決定通知書

年　　月　　日　　

　(申請者)　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　(印)　

　　　　　年　　月　　日に申請がありました日常生活用具の	給付
貸与	に付きましては、審	
査の結果却下することに決定しましたので、ご承知ください。

【却下理由】

(注)　給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。