様式第6号(第4条関係)

日常生活用具給付委託通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　

　下記のとおり日常生活用具給付を貴社(様)に委託することに決定したので、被給付者より給付券の提示があれば給付を依頼します。

記

給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	　　年　　月　　日	
給付対象者氏名	　	住所	　	
対象者が児の場合は扶養義務者名	　	
価格	

円	給付する用具名
(ストマにあっては給付する期間)	　	
対象者(児の場合は扶養義務者)の支払うべき額	円	支払期日	給付用具受領のとき	
公費負担額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	　	
注　用具の費用が価格を超える場合、超えた部分は対象者(児の場合は扶養義務者)の負担になります。