様式第5号(第4条関係)

日常生活用具貸与決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　

　先に申請のありました日常生活用具につきましては、次のとおり決定になりましたので通知します。

貸与番号	第　　　　　号	貸与決定年月日	　	
対象者氏名	　	対象者住所	　	
用具の引渡し年月日	　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　　号	等級	
　　　　　　級	
貸与する用具名
(含む型式規模等)	　	
注意事項	
1　貸与された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、貸付又は担保に供したりすることは固く禁じられています。

2　用具の一部又は全部を毀損し又は減失した場合には直ちに市町村にその状況を報告し、その指示に従ってください。

3　用具を必要としなくなったときは、すみやかに市町村に申し出てください。