様式第4号(第4条関係)
日常生活用具給付券	
給付番号	第　　　　　号	給付券発行年月日	　　　　　年　　月　　日	
対象者名	　	生年月日	T・S・H　　　　年　　月　　日	
住所	　	
対象者が児の場合扶養義務者名	　	対象者との続柄	　	
給付する用具名
(形式、規模等)	価格	対象者(児の場合は扶養義務者)が支払うべき額	公費負担額	
　	円	円	円	
納入業者名	　	納入業者の住所	

TEL　　(　　)	
受給者が業者に提示する期限	年　　月　　日	業者の公費支払請求期限	年　　月　　日	

　上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　	
業者の納付した日	対象者(児の場合は扶養義務者)より受領した額	受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	印　	
		　　　　　年　　月　　日	
用具受領者氏名	印　	検収者	職名	
			氏名　　　　　　　　　　　　印　	
その他特記事項	
注　用具の費用が価格を越えた場合、超えた部分は対象者(児の場合は扶養義務者)の負担になります。