様式第3号(第4条関係)

日常生活用具給付決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　

　さきに申請のありました日常生活用具につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。

給付番号	第　　　　　号	給付決定年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	手帳番号(身体・知的・精神)	
第　　　　　　号	
給付する用具名(含む形式規模、ストマにあっては給付する期間)	　	納入業者名	　	
		納入業者の住所	　	
世帯区分
(負担上限月額)	1　生活保護
(　　0円)	2　低所得1
(15,000円)	3　低所得2
(24,600円)	4　一般
(37,200円)	
価格	円	対象者(児の場合は扶養義務者)が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	
1　用具は、対象者が支払うべき額を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払って下さい。
　なお、支払うべき額については、価格の1割か負担上限月額を比較して低い方になります。また、価格を超えた部分については全額自己負担となります。

2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。

3　2に違反した場合には、費用の全額又は一部を返還してもらうことがあります。