様式第2号(第4条関係)
調査書(日常生活用具給付等事業)
①申請書受理番号年月日	　　第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	
④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	T・S・H　　年　　月　　日(　　歳)	
	住所	鳥取県	
	障害区分	1　身体　　2　知的　　3　精神	
	手帳番号	
第　　　　号	障害名
(身体のみ)	　	障害等級	
級	施設入所　　有・無	
⑤世帯員の状況	氏名	続柄	課税・収入状況	
			当該年度分
村民税均等割	当該年度分
村民税所得割	当該対象者の収入(児の場合は扶養義務者の収入)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
⑥世帯区分	1　生活保護　　2　低所得1　　3　低所得2　　4　一般　　5　一定所得以上	
⑦負担上限月額	
円	⑧価格の1割の額	
円	
⑨住まいの状況	1　自宅　　　　　2　借家(家主の諾否)	
⑩給付(貸与)後の生活の状況	日常生活動作の状況
(入浴・排便・移動・その他該当する動作に○)
1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても全介助
4　給付しても一部介助
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	その他の状況

1　コミュニケーションが容易になる
2　情報入手が容易になる
3　(在宅生活・独居)が可能になる
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
	
⑪給付(貸与)の必要の有無	有・無	⑫給付(貸与)する(しない)理由	　	
⑬給付(貸与)する用具	　	⑭価格	
円	
⑮対象者(児の場合は扶養義務者)の支払うべき額	
円	⑯公費負担予定額	
円	
⑰その他特記事項	　	
　　　　　　年　　月　　日	調査員　役職名　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
(注)　1　給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。
　　　2　貸与の場合は⑭～⑯欄の記載は不要であること。