様式第1号(第3条関係)
日常生活用具給付(貸与)申請書
年　　月　　日　　
　日吉津村長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄　　　　　　)　
　下記により日常生活用具の給付(貸与)を申請します。
　日常生活用具の給付(貸与)の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	T・S・H　　　　年　　月　　日生
　　　(　　歳)	
	住所	鳥取県
	
	障害区分	1　身体　　　　　2　知的　　　　　3　精神	
	手帳番号(身体・知的・精神)	第　　　　　　号	S・H　　　　　年　　月　　日交付	
	障害名(身体のみ)	　	障害等級	
級	
日常生活用具を必要とする者が18歳未満の場合扶養義務者名	　	扶養義務者住所	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	ストマの場合、希望する給付期間(最長6ヶ月)	
　　　　ヶ月分	
備考	　	
○注意　様式中、給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。
○添付書類　給付を希望する対象者の属する世帯が村民税非課税である場合、障害年金等、工賃証明、特別児童扶養手当等が確認できるものを添付すること。(貸与は除く)