様式第10号(第9条関係)
年　　月　　日　　

管理者変更届

　日吉津村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	　	
　次のとおり変更したので、日吉津村墓地、埋葬等に関する法律施行細則第9条の規定により届け出ます。	
　	墓地
納骨堂
火葬場	名称	　	　	
		所在地	　日吉津村　　　　　　　　　　　　　　番地		
	変更事項	変更前	本籍	　		
			住所	　		
			氏名	　		
			生年月日	年　　月　　日		
		変更後	本籍	　		
			住所	　		
			氏名	　		
			生年月日	年　　月　　日		
	変更理由	　		
	変更年月日	年　　月　　日