様式第5号(第4条関係)
第　　　　　号　　

変更許可書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった　　変更について、次のとおり許可します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　	
　	名称	　	　	
	所在地	　日吉津村　　　　　　　　　　　　　　番地		
	区域(敷地)面積	m2		
	施設概要	　		
	許可条件