様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日　　

経営廃止許可申請書

　日吉津村長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	※法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
※申請者本人が署名する場合は、押印を省略することができます。	　	
　次のとおり経営を廃止したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により申請します。	
　	墓地
納骨堂
火葬場	名称	　	　	
		所在地	日吉津村　　　　　　　　　　番地		
	廃止予定年月日	年　　月　　日		
	廃止理由