様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　
経営許可申請書
　日吉津村長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	※法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
※申請者本人が署名する場合は、押印を省略することができます。	　	
　次のとおり経営したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第1項の規定により申請します。	
　	墓地
納骨堂
火葬場	名称	　	　	
		所在地	日吉津村　　　　　　　　　　番地		
	墓地	区域	地目	　	地積	m2	区画数	　		
	納骨堂
火葬場	敷地	地目	　	地積	m2		
		建物	構造	　	延面積	m2		
		収蔵焼骨数	　		
		炉	種類	炉	数	基		
	工事着手予定年月日	年　　月　　日		
	工事竣工予定年月日	年　　月　　日		
	管理者	本籍	　		
		住所	　		
		氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日