様式第7号(第14条関係)
センター用
援助活動報告書
1　援助実施日時　　　　　　年　　月　　日(　)　　：　　～　　：
2　援助依頼者　　　会員番号　　　　氏名　　　　　　　　　　子どもの名前
3　援助活動の内容
時間	活動	子どもの様子	
　	　	　	
(注)　活動欄には、来宅、保育所等への送り・迎え、食事(ミルク)、おやつ、排泄、沐浴、睡眠、遊び、帰宅等を記入してください。

4　報酬等
　　　　　報酬　　　　　　　　　　円×　　　　　　時間＝　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　円×　　　　　　時間＝　　　　　　　　　　円
　　　　　その他実費(　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　	合計　　　　　　　　　　　　円	

　上記のとおり報告します。

　支援会員　　会員番号　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　上記について確認します。

　依頼会員　　会員番号　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印