様式第6号(第14条関係)
事前打合せ書	日程　　　　　　年　　月　　日　　
時間　午前・午後　　　　時頃　　	

依頼会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
	　	　	電話：　　　(　　　)　　　　　	
支援会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
	　	　	電話：　　　(　　　)　　　　　	
子ども氏名	ふりがな
愛称(　　　　)	男
女	生年月日	年　　　月　　　日
(　　　　歳)	
緊急連絡先	氏名	続柄	連絡先	
	　	　	電話：　　　(　　　)　　　　　	
	　	　	電話：　　　(　　　)　　　　　	
	　	　	電話：　　　(　　　)　　　　　	
食事・おやつ	よく食べる・ふつう・少食	排泄	おむつ　あり・なし	
睡眠	就寝　　　　：　　　　頃～起床　　　　：　　　　頃(平均　　時間　　分)
午睡　　　　しない・する(平均　　時間　　分)	
病歴	アレルギー　無・有(食物　　　　　　　　、その他　　　　　　　　)
既往症　　　無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
子どもについて	くせ、好み等

好きな遊び	かかりつけ医	電話：　　(　　)　　　　	
保育所・学校名等	　	担任氏名	学年・組名　　年　　組	
その他特記事項	現物準備　食事・おやつ・ミルク・おむつ・おもちゃ・その他(　　　　　　)
実費立替え　交通費・食事代・おやつ代・その他(　　　　　　)

活動予定日時　　　月　　　日　　　曜日　　　：　　　～　　　：