様式第4号(第11条関係)

年　　月　　日　　

退会届

　日吉津村ファミリー・サポート・センター
　　　　代表者　　日吉津村長　様

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり退会したいので、お届けします。

記

1　氏名

2　住所

3　退会の理由