様式第3号(第8条関係)
会員票
会員番号	　	ふりがな
氏名	　	入会	年　　　月　　　日	
				退会	年　　　月　　　日	
住所	〒

自治会名(　　　　)	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
電話番号	自宅	　	同居家族	配偶者　有・無
子ども　　　人
その他(　　　)
ペット(　　　)	職業	1雇用労働者　常用・パート
2自営業(　　　　　　　　)
3無職
4その他(　　　　　　　　)	
	携帯	　					
	緊急時	　					
区分	1依頼　　2支援　　3両方	
援助の必要な児童の状況	　ふりがな
　児童の名前	生年月日	保育所・学校名等	
	　	男・女	年　　　月　　　日	　	
	　				
	　	男・女	年　　　月　　　日	　	
	　				
	　	男・女	年　　　月　　　日	　	
	　				
	　	男・女	年　　　月　　　日	　	
	　				
援助できる日時	曜日	　日・月・火・水・木・金・土・祝日　(1週　　　　　　日)	
	時間	　　　　：　　　　～　　　　：　　　　(1日　　　　時間)	
資格・免許	　	
交流会参加状況	　	
備考