様式第1号(第8条関係)
入会申込書	写真

縦4cm×横3cm
無帽のもの	　	
承認	承認・不承認	区分	1依頼
2支援
3両方	　			
受付番号	　						
					　		
ふりがな	　	男

女	生年月日	年　　月　　日	
氏名	　				
住所	〒

自治会名(　　　　TEL　　　　　　)	資格免許	　	
同居家族	配偶者　　有・無
子ども　　　　人
その他(　　　　　　　　)
ペット　有(　　匹)・無	職業	1雇用労働者　フルタイム・パートタイム
2自営業(　　　　　　　　　　)
3無職
4その他(　　　　　　　　　　)	
援助の必要な子どもの状況	(ふりがな)
子どもの名前	性別	生年月日	保育所・小学校名等	
	　	男・女	　	　	
	　	男・女	　	　	
	　	男・女	　	　	
	　	男・女	　	　	
援助できる日時	曜日	日・月・火・水・木・金・土・祝日(1週　　　　日)	
	時間	　　　　：　　　　～　　　　：　　　　(1日　　　　時間)	

　上記のとおり日吉津村ファミリー・サポート・センターへ入会を申し込みます。

　　　　　　年　　月　　日	氏名　　　　　　　　　　印　	

　日吉津村ファミリー・サポート・センター
　　　　代表者　　日吉津村長　様