様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

村長　　　　　　　　　　印　

障害者控除対象者認定書

　下記の者を、　　　　年中の所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法
施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の8に定める	障害者
特別障害者	として認定	
する。
対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	明治
大正
昭和	年　　月　　日	性別	男・女	
障害事由	障害者	(1)　知的障害者(軽度又は中度)に準ずる	(2)　身体障害者(3級から6級)に準ずる	
	特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ずる	(2)　身体障害者(1級又は2級)に準ずる	
		(3)　ねたきり老人