様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　日吉津村長　様
申請者　住所：　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　印　
対象者との続柄：　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　
障害者控除対象者認定申請書
　下記の者について、　　　　年中の所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の8に定める障害者又は特別障害者としての認定を申請します。
対象者	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明治
大正
昭和	年　　月　　日	性別	男・女	
	要介護状態区分	要支援　　1　　2　　要介護　　1　　2　　3　　4　　5	
	介護保険の被保険者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　障害者控除の認定にあたっては、要件確認のために、南部箕蚊屋広域連合が保有する対象者の要介護認定に関する情報を調査することに同意します。

(対象者)　　　　　　　　　　印　
(申請者)　　　　　　　　　　印　

【日吉津村記入欄】※記入しないでください
要介護認定日	認定の有効期間	判定結果	障害者	　	確認者	
年　　月　　日	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日		特別障害者