様式第3号(第7条関係)

年度日吉津村農業経営基盤強化資金利子助成金交付請求書

　　　金　　　　　　円

　これは、　　　　年　　月　　日付　　第　　号で交付決定通知及び　　年　　月　　日付第　　号で額の確定通知のあった　　年度日吉津村農業経営基盤強化資金利子助成金として

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

振込先　金融機関名　　　　　　　　　　　
支店名　　　　　　　　　　　
口座種別　　　　　　　　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　

　日吉津村長　様