様式第6号(第5条関係)

障害児通園施設利用者負担金の軽減状況通知書

年　　月　　日　　

　日吉津村長　様

住所　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　
施設長氏名　　　　　　　　　　印　

　別添のとおり、障害児通園施設利用者負担金の軽減状況について、日吉津村障害児通園施設利用者負担金軽減事業実施要綱第5条の規定に基づき下記のとおり通知します。

記

1　軽減月　　　　　　　　　　年　　　　月
2　軽減総額　　　　　　　　　　　　　　円
3　内訳
1	ア　対象児童の氏名	　	
	イ　軽減区分	1／2　　1／10　　1／3	
	ウ　軽減期間	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	エ　軽減額	(福祉部分)
円	(医療部分)
円	(食費部分)
円	
2	ア　対象児童の氏名	　	
	イ　軽減区分	1／2　　1／10　　1／3	
	ウ　軽減期間	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	エ　軽減額	(福祉部分)
円	(医療部分)
円	(食費部分)
円	

＊　軽減区分は、いずれかを○で囲むこと。
＊　食費には、おやつ代を含む。
＊　対象児童の記入欄が足りない場合には、適宜追加すること。
＊　障害児通園施設利用者負担金の軽減額管理票(様式第5号)を添付すること。