様式第5号(第5条関係)
年度分　障害児通園施設利用者負担金の軽減額管理票
保護者氏名	　	児童氏名	　	所得区分	　	
				(福祉部分)
月額負担上限額	円	
軽減区分	　	施設の名称	　	(医療部分)
月額負担上限額	円	
				施設の種類	　	

利用月	内訳	本人負担合計
①	軽減額
②	軽減後の負担額
①－②	備考	
	利用日数	施設給付費に係る本人負担額	施設医療費に係る本人負担額	食費(おやつ代を含む)に係る本人負担額					
4月	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	

＊　障害児施設給付費等明細書の写し、障害児施設支援(通所)実績記録票の写し及び特別医療費請求書の写しを添付すること。
＊　施設医療費に係る本人負担額は、日吉津村特別医療費助成制度適用前の額を記入すること。
＊　食費に係る本人負担額は、市単独助成制度適用後の額を記入すること。(若草学園、あかしや学園)