様式第3号の2(第5条関係)

障害児通園施設利用者負担金軽減取消決定通知書

年　　月　　日　　

　(申請者氏名)　様

(日吉津村長)　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付障害児通園施設利用者負担金軽減決定通知書により軽減決定したことにつきましては、下記のとおり決定を取り消しますので通知します。

記

1　取消理由	　	
2　対象児童	　	
　	(1)	ア　対象児童の氏名	　	
		イ　軽減区分	1／2　　1／10　　1／3	
		ウ　軽減期間	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	(2)	ア　対象児童の氏名	　	
		イ　軽減区分	1／2　　1／10　　1／3	
		ウ　軽減期間	　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	

＊　軽減区分は、いずれかを○で囲むこと。
＊　対象児童の記入欄が足りない場合には、適宜追加すること。