様式第1号(第5条関係)

障害児通園施設利用者負担金軽減申請書

年　　月　　日　　

　日吉津村長　様

住所　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　印　

　障害児通園施設の利用者負担金について軽減を受けたいので、日吉津村障害児通園施設利用者負担金軽減事業実施要綱第5条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

対象	児童の氏名
(ふりがな)	年齢	生年月日	利用施設の名称	
第1子	(　　　　　　　　)
	　	　	　	
第2子	(　　　　　　　　)
	　	　	　	
第3子	(　　　　　　　　)
	　	　	　	
第4子	(　　　　　　　　)
	　	　	　	
第5子	(　　　　　　　　)
	　	　	　	

＊「年齢」は、申請日現在で記入すること。
＊「利用施設の名称」について、現在施設を利用していない場合には、利用を予定している施設の名称を記載すること。
＊「対象」のうち、軽減を申請する児童の欄を○で囲むこと。

(添付書類)
　1　幼稚園等へ通園していることが確認できる書類。【通園証明書(様式第2号)】
　2　障害児通園施設の利用に係る障害児施設(医療)受給者証の写し