様式第1号(第4条関係)
軽自動車税の課税保留に関する申立書
軽自動車等	車種	　	標識番号	　	
	車名	　	
	排気量	　	
	車台番号	　	
	型式	　	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
納税義務者	住所	　	
	氏名	　	
軽自動車等の現況	　	
滅失・盗難等発生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
滅失・盗難等発生場所	　	
抹消登録ができない理由	　	
その他参考事項	　	

　上記のとおり事実に相違ないことを申立てします。

　　　　　　年　　月　　日

申立人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
納税義務者との関係　　　　　

　日吉津村長　　　　様