様式第3号(第3条関係)

証明書

ふりがな	　	世帯主氏名	　	
氏名	　	生年月日	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日	
性別	男・女	1電話番号	自宅　0859―　　―

携帯　0　―　　―	
住所	日吉津村　　　　　番地	自治会名	　	

1　世帯分離をする2つの世帯が同じ家屋にそのまま居住するものである。
2　それぞれの世帯においては、生活費(食事代、被服費、電気代、ガス代等)が全く別であり、又、台所の設備がその世帯ごとにあり、現にそれらを使用している。
3　法令等の定める使用料等が改正等をされることを目的として世帯分離の届出をするものではない。
4　介護老人保健施設及び介護療養型医療施設に入所、又は、これから入所しようとする者ではない。

　　上記のとおりであることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

当該自治会民生児童委員　　　　　　　　　　印