様式第1号(第3条関係)

日吉津村世帯変更届出時確認シート

□世帯分離のとき
　1　同一の専ら人の居住の用に供する家屋にそのまま居住しますか。
　　□はい　□いいえ

　2　世帯において、生計が全く別であり、原則として、台所の設備がその世帯ごとにあり、現にそれらを別々に使用していますか。
　　□はい　□いいえ

　3　法令等の定める使用料等が改正等をされることを目的として世帯分離の届出をするものですか。
　　□はい　□いいえ

□世帯合併のとき
　1　同一の専ら人の居住の用に供する家屋にそのまま居住しますか。
　　□はい　□いいえ

　2　世帯において、生計が同じであり、原則として、台所の設備があり、現にそれらを共同して使用していますか。
　　□はい　□いいえ

　3　法令等の定める使用料等が改正等をされることを目的として世帯合併の届出をするものですか。
　　□はい　□いいえ

　以上確認しました。
　　　　　年　　月　　日
日吉津村　住民課　(職名)　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　

＊1及び2は「はい」、3は「いいえ」の場合に受理できる。