様式第5号(第8条関係)

特例介護給付費等の代理受領に係る申出書

年　　月　　日
　日吉津村長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

　日吉津村基準該当障害福祉サービス事業者の登録等に関する規則第8条第1項の規定により、次のとおり特例介護給付費等の代理受領について申し出ます。
1	事業所の名称	　	
2	主たる事務所の所在地	　	
3	代表者の氏名	　	
4	サービスの種類	　	
5	事業所番号	　	
6	代理受領の取扱いを受けようとする期間	　　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで
　ただし、期間満了1月前までに特段の意思表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更に1年間順次更新したものとする。