様式第4号(第6条関係)

基準該当障害福祉サービス事業廃止・休止・再開届出書
年　月　日　
　日吉津村長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　

　日吉津村基準該当障害福祉サービス事業者の登録等に関する規則第6条第2項の規定により、次のとおり事業の(廃止　休止　再開)をしたので届け出ます。
事業所番号	　	
(廃止　休止　再開)する事業所	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開した年月日	年　　月　　日	
廃止・休止した理由	　	
現に特例障害福祉サービスを受けていた者に対する措置
(廃止・休止した場合のみ)	　	
休止予定期間	　　　　　年　月　日～　　年　月　日