様式第3号(第6条関係)

基準該当障害福祉サービス事業者登録事項変更届出書

年　月　日　　

　日吉津村長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

　日吉津村基準該当障害福祉サービス事業者の登録等に関する規則第6条第1項の規定により、次のとおり登録した内容を変更したので届け出ます。
事業所番号	　	
登録内容を変更した事業所(施設)	名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)
(変更後)	
2	事業所の所在地		
3	届出者(設置者)の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該登録に係る事業に関するものに限る。)		
7	事業所の平面図及び設備の概要		
8	事業所の管理者の氏名及び住所		
9	事業所のサービス提供者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	特例介護給付費等の請求に関する事項		
12	事業所の種別		
13	当該登録に係る事業の開始予定年月日		
14	併設する事業所等がある場合は当該事業所の概要		
変更年月日	　	
　備考
　　1　該当項目番号に○をしてください。
　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。