様式第1号(第4条関係)

基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書

年　　月　　日　　
　日吉津村長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　

　日吉津村基準該当障害福祉サービス事業者の登録等に関する規則第4条の規定により、基準該当障害福祉サービス事業者の登録を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者(設置者)	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒	
	法人の種別	　	
	連絡先	電話番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	氏名	　	
	代表者の住所	〒	
登録を受けようとする事業の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所(施設)の所在地	〒	
	登録申請をする事業等	実施事業	　	
		事業開始予定年月日	年　　　月　　　日　	
	他の法律において既に指定を受けている事業等	実施事業	　	
		指定年月日	　	
		介護保険事業所番号	年　　　月　　　日　	
備考　登録を受けようとする事業について、指定障害福祉サービス等基準を満たすことを証する書類を添付してください。
(添付書類)
(1)　事業所の平面図
(2)　事業所の設備の概要
(3)　事業所の管理者の氏名、経歴及び住所
(4)　事業所のサービス提供責任者の氏名、経歴及び住所
(5)　運営規程
(6)　障害者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
(7)　当該申請に係る事業に関する従業者の勤務の体制及び勤務形態
(8)　当該申請に係る事業に関する資産の状況
(9)　その他登録に関し村長が必要と認める事項