様式第5号(第5条関係)
屋外広告物等除却届出書

年　　月　　日
　日吉津村長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　

　次のとおり屋外広告物(屋外広告物を掲出する物件)の除却をしたので、鳥取県屋外広告物条例第7条の4第2項の規定により届け出ます。
許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　　号　	
表示又は設置の場所	　	
広告物等の種類	　	
広告物等の数量	　	
除却年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
除却の理由	1　許可の期間が満了した。
2　許可を取り消された。
3　設置し、又は表示する必要がなくなった。
4　経過措置期間を経過した。
5　除却を命じられた。
6　滅失した。
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注1　住所欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　氏名欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　3　除却の理由欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。

　添付書類
　　屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件の除却をした現況を撮影した写真