様式第1号(第2条関係)
屋外広告物表示(掲出物件設置)許可申請書

年　　月　　日
　日吉津村長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　　　)　　

　鳥取県屋外広告物条例第3条第1項(第3条の2第3項)の規定により、屋外広告物の表示(屋外広告物を掲出する物件の設置)の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
管理者	住所	　	
	氏名	(電話番号　　　　　　　　)	
施工者	住所	　	
	氏名	(電話番号　　　　　　　　)	
	屋外広告業登録	年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号　　　	
設計者	住所	　	
	氏名	(電話番号　　　　　　　　)	
表示(設置)物件	区分	　	
	規格	照明(有・無)	
	数量	　	
表示(設置)場所	鳥取県西伯郡日吉津村大字
	表示(設置)期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　注1　各住所欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　各氏名欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。

　添付書類
　　1　形状、寸法、材料その他構造に関する仕様書(大型広告物(鳥取県屋外広告物条例別表の4本文に規定する屋外広告物をいう。)のうち、人工の光源を用いるものにあっては、移動、点滅又は回転の有無を明らかにすること。)
　　2　付近の見取図
　　3　意匠及び色彩を表す図面(大型広告物にあっては、表示面積のうち彩度8以上の色彩を使用する部分の面積を明らかにすること。)
　　4　表示(設置)場所が他人の所有又は管理に属するときは、それらの者の許可、認可、承諾等を得たことを証する書類
　　5　その他(表示面積計算表等)